Анкета

Ваше имя

Ваш вес

Ваш рост

Ваш возраст

Ваша физическая активность (занимаетесь ли спортом, ходите на фитнес и т.п.)

Страдаете ли вы хроническими заболеваниями? Если да, то какими?

Принимаете ли вы какие-то лекарства на постоянной основе?

Принимаете ли вы витамины и бады, если да, то какие?

Ваши пожелания по меню ( какие продукты не едите, какие наоборот хотите видеть в меню)

Какое количество чистой воды вы потребляете в день?

Сколько времени вы отводите на сон?

Есть ли у вас проблемы с засыпанием?

Вам легко просыпаться?

Присутствует ли чувство сонливости после еды?

Ваше обычное количество приемов пищи в день?

Присутствует ли у вас тяга к сладкому?

Присутствует ли у вас тяга к соленому?

Как часто вы пьете кофе?

Страдаете ли вы мышечными спазмами в икрах и др частях тела?

Бывают ли у вас покалывания в конечностях? Как часто?

Чувствуете неприятный запах изо рта?

Присутствует ли у вас что-то из перечисленного: изжога, отрыжка, кислота во во рту, металлический привкус, першение в горле, осиплость голоса

Есть ли какие-то проблемы или особенности с желчным пузырем ( загиб, колющие, режущие, распирающие, ноющие боли в правом подреберье) ?

Как часто вы опорожняете кишечник. Есть ли у вас запоры?

Была ли у вас когда-то диагностирована анемия. Если да, как давно это было?

Вы склонны к отекам?

Как часто у вас бывают головные боли/ мигрень?

Ощущаете ли вы тяжесть после приема белковой пищи?

Испытываете ли вы аллергию на холод?

Беспокоит ли вас варикоз и долго непроходящие синяки?

Страдаете ли вы аллергиями на пищевые продукты? Если да, то какие это продукты?

Есть ли у вас непереносимость лактозы?

Страдаете ли вы непереносимостью глютена?

Присутствуют ли у вас трещины на пятках, пальцах, локтях?

Беспокоят ли вас темные круги под глазами?

Страдаете ли вы предменструальным синдромом?

Существует ли у вас проблемы с давлением? Повышенное или пониженное ( нужное подчеркнуть)

Сидели ли вы до этого на диетах и какой был результат?

На сколько кг в идеале вы хотите похудеть и за какое время?

Ваш email